10 лет назад произошла катастрофа самолёта Ту-134А в Самаре — My Aviation

К сожалению, она стала первой из серии катастроф самолётов при заходах на посадку в условиях густого тумана, произошедших с отечественными воздушными судами или в СНГ в 2007-2013 гг.

17 марта 2007 года самолёт Ту-134А 65021 авиакомпании UTAir выполнял регулярный рейс 471 по маршруту Сургут-Самара. Экипаж принял решение на вылет, исходя из фактической и прогнозируемой погоды аэропорта Курумоч с учётом времени полёта до Самары (около 2 часов 40 минут). При полёте по трассе экипаж неоднократно уточнял через диспетчеров фактические метеоусловия на аэродроме назначения, и получил данные о некотором улучшении видимости (до значений 1500 метров). Следует отметить, что аэродром Самара расположен в низине и окружён холмами, что в условиях слабого ветра и активного таяния снега делает частыми дымки и туманы, вызванные отсутствием горизонтального перемещения влажного воздуха, окружающего аэродром, и опытный экипаж наверняка об этом знал. К моменту входа ВС в РЦ Самара экипаж прослушал информацию ATIS за 06:00, в которой содержалась информация о метеорологической видимости 2300 м. Фактически с момента входа в РЦ Самара в 06:17 UTC метеорологическая видимость начала быстро ухудшаться до значений в среднем 700-1300 м.

Через минуту экипаж начал предпосадочную подготовку для захода на посадку по курсо-глиссадной системе с курсом 231. В ходе подготовки к посадке командир воздушного судна допустил ряд неточностей в распределении обязанностей между членами экипажа, не определил порядок возможного ухода на второй круг.

К 06:30 слабый ветер на аэродроме изменил направление с западного на восточный, и поток стал медленно перемещать область приземного тумана в сторону рабочего направления ВПП. Регулярная сводка погоды за 06 часов 30 минут была доведена до экипажа сначала диспетчером, а потом и путём прослушивания ATIS. Видимость ухудшилась до 1200 м. В таких условиях наблюдения за видимостью и высотой нижней границы облаков (вертикальной видимостью) должны были перейти с датчиков ОПН (КДП) на датчики БПРМ рабочего курса посадки, но этого сделано не было.

В 06:37 видимость в начале рабочей ИВПП 23 составила 847 м. При этом на экране основного монитора показание видимости в начале полосы 800 метров (округленное) высвечивалось красным цветом, как при переходе через пороговое штормовое значение. Предусмотренный при этом инструкцией КРАМС-4 звуковой сигнал отсутствовал.

Техник-метеоролог не информировала о значении видимости 800 метров диспетчера посадки по ГГС. В соответствии с действующей «Инструкцией по метеообеспечению полетов» и «Инструкцией для техника-метеоролога (наблюдателя) по использованию КРАМС-4 в оперативной работе по передаче сведений о погоде в систему ААС УВД «Буран», АИУ и АТИС», она приступила к набору в ручном режиме внеочередной погоды (SPECI) на основном мониторе КРАМС-4 для передачи их в систему ААС УВД «Буран», АИУ и канал АТИС.

При ручном режиме ввода на основном мониторе метеопараметров погоды, экран монитора закрывается рабочей панелью. Техник-метеоролог (наблюдатель) на рабочей панели вручную, с помощью клавиатуры, заполняет соответствующие ячейки для составления внеочередной сводки SPECI (ветер, количество и форма облаков), видимости, явлений погоды, прогноза на посадку, данных в журнал АВ-6. Контроль за метеопараметрами погоды, отображенными на рядом стоящем резервном мониторе, техником-метеорологом, (наблюдателем), занятым набором информации, не осуществляется.
С этого момента времени контроль над изменяющимися параметрами погоды на аэродроме техниками-метеорологами был упущен.

Через 30 секунд, когда ВС находилось в районе 3 разворота, фактическая видимость ухудшилась уже до значений 600 м, но наблюдатели не видели на мониторе этих изменений.
В 06:39:25 КВС на частоте 118,2 МГц доложил диспетчеру ПДП: «Самара-Посадка, ЮТЭйр 471-ый, добрый день, 400 метров, на рубеже». В процессе выполнения четвертого разворота штурман информировал экипаж о боковом уклонении, высоте и скорости полета.

В 06:39:29 диспетчер ПДП проинформировал экипаж: «ЮТЭйр 471, «Самара-Посадка», добрый день, удаление 17, на курсе».

Начало четвертого разворота был выполнено с опозданием, с проворотом, боковое уклонение при этом составило около 1200 метров, и был выполнен доворот на курс 250 .
Траектория движения самолета в боковом канале вплоть до столкновения с землей имела форму синусоиды. По данным, полученным с радиолокатора РП-5Г, максимальные отклонения ВС на участке выхода из 4-ого разворота до точки входа в глиссаду составили: влево от оси ВПП 1200 метров, вправо – 220 метров (на удалении от ВПП от 10200 метров до 9200 метров).

В 06:40:05 диспетчер ДПК, после передачи им управления воздушным судном диспетчеру ПДП запросил по ГГС у техника-метеоролога (наблюдателя) АМЦ «видимость и вертикальную для посадки».
В 06:40:27 техник-метеоролог информировала диспетчера ДПК только о видимости: «Видимость туман 800». Диспетчер ДПК, не получив уточненных данных о высоте нижней границы облаков (вертикальной видимости), не потребовал от техника-метеоролога информации в полном объеме. Эта же информация только о видимости была принята и диспетчером ПДП.

В 06:40 техник – метеоролог (наблюдатель) сообщила синоптику о видимости 800 м и запросила у нее решение на изменение двухчасового прогноза на посадку.Несмотря на изменение направления ветра, которое привело к закрытию туманом не рабочей ВПП 15-33, ухудшению видимости на рабочей ВПП 23 до 800 м, синоптик передала свое решение о сохранении предыдущего прогноза на посадку с видимостью 1200 м.

В 06:40:01 на БПРМ-231 вертикальная видимость была всего 30 метров, а дальность видимости в начале ВПП составляла 612 метров.

В 06:40:44 диспетчер ПДП, не имея других данных о фактической погоде, проинформировал экипаж: «4-7-1, для информации: видимость 800, туман».

В это время ВС находилось на удалении около 10 км и, если бы экипаж получил информацию о погоде хуже минимума аэродрома, то имея достаточный запас топлива (о чем он доложил диспетчеру), безусловно должен был прекратить заход и уйти на запасной аэродром.

С удаления около 21 км заход на посадку фактически осуществлялся при метеоусловиях на аэродроме ниже установленного минимума, о чем метеорологами – наблюдателями не информировались ни диспетчер, ни экипаж.

Получив информацию диспетчера о видимости на ВПП 800м (минимум аэродрома Самара (Курумоч), КВС не изменил своего решения о порядке пилотирования, при подходе к ВПР не взял управление ВС «на себя».
Диспетчер ПДП активно осуществлял контроль за заходом на посадку, используя возможности посадочного радиолокатора РП-5Г.

Во внеочередной сводке погоды «SPECI» за 06:40 техник-метеоролог (наблюдатель) зафиксировал явления: туман просвечивающий, видимость 800 м и высоту облаков, измеренную на ОПН (КДП) — 490 м.
При последовательном ухудшении погоды на аэродроме, имея в наличии инструментальную систему измерения параметров погоды непосредственно на БПРМ и ВПП курса посадки ВС, метеонаблюдателем были использованы данные о погоде (высота облачности над КДП, удаление около 3 км от БПРМ), которые не отражали условия характерные для аэродрома в целом.

В соответствии с п. 2.2. «Технологии работы диспетчера посадки (ПДП) ААС УВД «Буран»», утвержденной 15.06.2006: «Диспетчер осуществляет УВД на заключительной стадии схемы захода ВС на посадку, в зоне ограничений: по горизонтали – сектором, наблюдаемым по ДРЛ при отклонении антенны в горизонтальной плоскости плюс минус 10 градусов от посадочного азимута с удаления 18, 19, 21, 22 км до БПРМ рабочего курса посадки.

В то же время, если заход осуществляется по ПРЛ+ОСП или по ПРЛ, этот же посадочный радиолокатор используется для контроля полета ВС (удаление ВС до ВПП) и после ближнего привода.
В 06:40:56 диспетчер ДПП проинформировал экипаж: «ЮТЭйр 4-7-1, удаление 9, правее 100, подходите к глиссаде». По данным МСРП-64, вход в глиссаду был осуществлен в соответствии со схемой захода на посадку на удалении 8,3 км. Доклад штурмана о входе в глиссаду и расчетной вертикальной скорости снижения по данным записи на бортовом магнитофоне отсутствует.
В 06:41:09 на удалении менее 8 км, скорости 320 км/час, 2-ой пилот дал команду бортмеханику команду на выпуск закрылков в положение 30.

В 06:41:11,6 бортмеханик доложил: «Выпускаю». Выпуск закрылков осуществлялся в процессе снижения по глиссаде, что привело к выходу ВС вверх над глиссадой и необходимости увеличения вертикальной скорости снижения для входа в глиссаду. Зафиксирован перевод самолета на снижение с вертикальной скоростью до -8 м/сек.

Контроль по карте «Перед входом в глиссаду», который должен выполняться до точки входа в глиссаду – выполнялся с опозданием.

На участке от точки входа в глиссаду до ИВПП максимальные отклонения вправо составляли 100 – 120 метров влево – до 40 метров. Эти отклонения были отмечены диспетчером посадки и КВС. Так, на удалении 6 км диспетчер сообщил экипажу: «Удаление 6, правее 120, выше 30». КВС обратил внимание второго пилота, осуществляющего активное пилотирование: «Не разбалтывай, директора в центре держи».
В соответствии с требованием п. 7.6.13 НПП ГА-85: «Экипаж обязан доложить диспетчеру о готовности к посадке и получить разрешение на посадку при заходе на посадку по ППП до пролета ДПРМ».
Доклада диспетчеру о готовности к посадке от экипажа до пролета ДПРМ не поступало.
В 06:41:45 экипаж прошел ДПРМ. Информация штурмана экипажа о пролете ДПРМ на записи МС-61 отсутствует. Высота полета относительно порога ВПП составила около 200 м, что соответствует заданной высоте пролета ДПРМ. Скорость Vпр = 300 км/ч, Vy= – 5 м/с. Воздушное судно находилось на курсе и глиссаде.

В 06:41:49, не имея доклада от экипажа, диспетчер ПДП потребовал от экипажа доложить о готовности к посадке: «ЮТЭйр 471, готовность?».

В 06:41:51 КВС доложил диспетчеру ПДП: «4-7-1, в глиссаде, шасси выпущены, к посадке готов».
В 06:41:55 диспетчер ПДП проинформировал экипаж об отклонениях от курса и глиссады и, не имея сведений о погоде на аэродроме хуже установленного минимума, разрешил посадку: «ЮТэйр 4-7-1, дальний привод, правее 80, на глиссаде, посадку разрешаю». Вертикальная скорость снижения составляла 6 м/сек. и превышала рекомендуемую. (Предельно допустимые отклонения над ДПРМ составляют по курсу ± 128 м, по глиссаде ± 32 м, рекомендуемая Vу=3,8-4,0м/сек ).

В 06:42:01 вертикальная видимость на БПРМ-231 была 40 метров, дальность видимости на ВПП 23 – 225 метров (за четыре минуты дальность видимости на ВПП ухудшилась на 400м), высота облачности, измеренная на ОПН (КДП) составляла 575 метров.

Разрешенный заход самолета на посадку продолжался при фактической погоде хуже установленного минимума аэродрома, самолета и экипажа.

В 06:42, после окончания ввода параметров погоды техником-метеорологом (наблюдателем) вся информация автоматически поступила на ААС УВД «Буран», табло АИУ и канал АТИС.

Официальная информация АТИС о погоде на аэродроме была следующей: «Информация «Мiкe», Ветер у земли 110° — 3м/с, видимость 800, дальность видимости на ВПП 800, туман, рассеянная 490….., временами 1200».

В момент открытия экрана основного монитора наблюдателя с данными о погоде на рабочей полосе, на нем была отображена видимость 225 м в начале ИВПП и 1157 м на её середине, вертикальная видимость на БПРМ-231 была 40 м.

Вместо немедленной передачи этих данных по ГГС диспетчерам УВД, техник-метеоролог (наблюдатель) приступила к набору формуляра внеочередной погоды.

В связи со скоротечностью изменения данных о дальности видимости на ВПП из-за перемещения тумана (с 06:36:31 до 06:42:01 видимость уменьшилась на 1000 м), специальные сводки погоды, предусмотренные п.2.4 «Инструкции по метеорологическому обеспечению полетов на аэродроме Самара (Курумоч), не выпускались. Из-за отсутствия взаимодействия между наблюдателями контроль за изменениями параметров погоды не осуществлялся и информация диспетчеру по ГГС не передавалась. Информация о фактической погоде не поступала ни диспетчеру, ни экипажу.

Click here to preview your posts with PRO themes ››

Информация о видимости 200 метров была передана только по запросу диспетчера о проведении контрольного замера в связи с произошедшим АП.

В 06:42:11 диспетчер ПДП передал экипажу информацию: «ЮТЭйр 4-7-1, 2 километра, ниже 30, уменьшите снижение». Анализом видеозаписи (объективного контроля) посадочного локатора РП-5Г установлено, что на удалении 2600 – 1600 метров ВС находилось за пределом предельно допустимого отклонения по глиссаде, однако, диспетчер не сообщил об этом экипажу.

В 06:42:19 штурман экипажа доложил: «Оценка».

В 06:42:21 диспетчер посадки проинформировал экипаж: «ЮТЭйр 4-7-1, ближний, на курсе, на глиссаде».
Диспетчер посадки начал это сообщение при нахождении самолета за 240м (за 3 сек) до БПРМ. В момент доведения до экипажа этой информации о том, что ВС находилось на курсе и глиссаде, оно пересекало посадочный курс слева направо и переходило в снижение с увеличением вертикальной скорости. Тенденция изменения отклонения самолета по курсу и глиссаде диспетчером не была учтена.

В момент окончания сообщения диспетчера о пролете БПРМ самолет имел высоту 60 м, вертикальную скорость снижения 5,5 м/сек и боковое уклонение от оси ВПП вправо, не менее 40 м с дальнейшей тенденцией его увеличения.

В этот же момент (пролет БПРМ) на экране посадочного радиолокатора зафиксировано начало мигания формуляра по боковому уклонению, которое продолжалось в течение 5 сек.

В Технологии работы диспетчера ПДП, при контроле с помощью посадочного радиолокатора РП-5Г полета по курсу и глиссаде ВС, заходящего по РМС, не предусмотрен контроль полета после пролета БПРМ, несмотря на то, что РП-5Г позволяет осуществлять контроль до точки приземления (300м от торца ВПП в направлении посадки).
Рубеж передачи УВД диспетчера ПДП на аэродроме Самара с СДП – момент визуального обнаружения ВС диспетчером СДП после пролета БПРМ. Технология же работы диспетчера ПДП (при заходе ВС по РМС и контроле захода по ПРЛ) предусматривает управление полетом только до БПРМ, т.е. гораздо раньше, чем рубеж передачи ВС на УВД диспетчеру СДП.

При таких условиях захода, на самом ответственном участке полета, после пролета БПРМ, до передачи УВД диспетчеру старта ответственность органов УВД за безопасность полета не предусмотрена.
После запроса штурмана «Оценка», на записи переговоров между членами экипажа не зафиксировано решение КВС о производстве посадки или уходе на второй круг.

Показания КВС, других членов экипажа, характеризующие их действия на участке захода на посадку на этапе с высоты начала визуальной оценки и установления контакта с наземными ориентирами до ухода на второй круг, оценка положения ВС относительно курса и глиссады, режиме снижения, — носят противоречивый характер.

Наиболее вероятно, что после запроса штурмана «Оценка» и пролета БПРМ-ВПР, снижение продолжалось, КВС пытался установить визуальный контакт с наземными ориентирами и огнями приближения. Не зная решение КВС, но ожидая его сообщение, второй пилот продолжал пилотировать ВС.
В момент пролета БПРМ по МСРП зафиксировано появление разовой команды «ВПР». Команд КВС «садимся» или «уходим» не зафиксировано. Осмотром кабины экипажа установлено, что переключатель установки опасной высоты у КВС и 2-ого пилота находился в положении «60». Члены экипажа в своих объяснительных и при опросе подтверждают включение световой сигнализации опасной высоты. Однако не подтверждают сигналов ССОС (опасного сближения с землей), маркера при пролете БПРМ и звукового сигнала о пролете ВПР (сигнал выведен на абонентский аппарат СПУ у второго пилота).
Информация штурмана членам экипажа о пролете БПРМ на записи МС- 61 отсутствует.
В 06:42:29,4 по данным МСРП-64, на высоте около 25 м, скорости полета 290 км/ч, КВС дал команду экипажу: «Уходим», перевел РУД обоих двигателей на взлетный режим.

Примечание:
п. 4.6.1. 0.6. (1) а) РЛЭ Ту-134А «Наименьшая безопасная высота ухода на второй круг при всех посадочных массах с двумя работающими двигателями составляет 30 м».
По записи МСРП-64 установлено, что, несмотря на малую высоту полета и вертикальную скорость снижения 6 м/с, эта команда в течение почти 3 сек не подтверждена активными действиями КВС, т.е. взятием штурвала «на себя» (отклонением руля высоты вверх) для вывода ВС из снижения.
Это может быть связано с потерей взаимопонимания между КВС и 2-ым пилотом, что возможно в случае активного пилотирования ВС на данном этапе 2-ым пилотом. Наиболее вероятно, что сообщение КВС «Уходим» могло быть командой для 2-го пилота по уходу на второй круг, поэтому сам КВС активных действий не предпринимал. В свою очередь, 2-ой пилот мог воспринимать данную команду, как взятие КВС управления «на себя» и поэтому тоже не предпринимал активных действий по уходу на второй круг.
Возможно, именно эти факторы привели к запоздалым действиям КВС по уходу на второй круг.
Инструкция по взаимодействию и технологии работы членов экипажа предусматривает:
«В случае внезапного попадания самолета в зону ухудшенной видимости или потере контакта с огнями подхода после ВПР командир ВС должен дать команду и выполнить уход на второй круг.»
На высоте порядка 9 м, зафиксировано начало отклонения штурвала «на себя» на величину 18 по рулю высоты, что может указывать на то, что в активное пилотирование включился КВС. Расшифровкой записи МСРП-64 установлено нажатие кнопки «Радио» на штурвале, что косвенно подтверждает взятие штурвала в этот момент КВС. Данное отклонение штурвала, начатое за 1,5 секунды до касания земли, при вертикальной скорости снижения ВС около 6 м/сек, не смогло предотвратить грубого приземления самолета.
Возможности самолета Ту-134А при своевременном взятии штурвала «на себя» при скорости 290 км/ч (запас до минимальной скорости 50 км/ч), позволяли безопасно выполнить уход на второй круг даже с высоты 25 м.
Первое приземление самолета произошло в 06:42:33,3 на скорости полета 290 км/ч при вертикальной скорости снижения 6 м/сек, при этом вертикальная перегрузка удара составила более +3,5g, достигнув упора датчика. Двигатели не успели выйти на максимальную мощность, достигнув режима около 0,7 номинального.

Столкновение самолета с землей произошло с небольшим правым скольжением: сначала левой основной опорой шасси, затем, правой основной опорой шасси и передней опорой шасси о грунт практически в трехточечном положении. При дальнейшем движении самолет полностью разрушился, из находившихся на борту 50 пассажиров 6 пассажиров погибли, 34 получили травмы различной степени тяжести.

В 06:42:57 и в 06:43:09 диспетчер СДП дважды объявил сигнал «Тревога».
В 06:43:15 после АП диспетчер СДП запросил метеонаблюдателей:
«Основной старт, контрольный замер».
В 06:43:21 метеонаблюдатель сообщила результаты контрольного замера погоды: «туман, 200 метров».
В 06:44:46 метеонаблюдатель на повторный запрос диспетчера ПДП передала «Посадка основной, за сорок три минуты ветер 110 ̊, 3 метра, видимость 200, туман, небо видно, нижний край 320, давление 745 7-4-5, гектопаскаль 993».

Даже в этой ситуации техник-метеоролог (метеонаблюдатель) продолжала сообщать величину замера нижней границы облачности, сделанной на ОПН (КДП), не обращая внимание на вертикальную видимость на БПРМ 231.

ВЫВОДЫ (выборочно)
1. По метеообеспечению полета
В нарушении требований «Инструкции по метеорологическому обеспечению на аэродроме Самара (Курумоч)», из-за организационно-технологических и процедурных недостатков, не были своевременно и не полном объеме переданы на диспетчерские пункты УВД специальные сводки SPECI при ухудшении видимости и вертикальной видимости до значений хуже минимума аэродрома в период захода на посадку самолета Ту-134А RA 65021. Данные о вертикальной видимости на БПРМ 231, достигшие значений ниже минимума аэродрома и зафиксированные автоматизированной системой КРАМС-4, не использовались для информации диспетчера и, соответственно, экипажа.
Фактическая погода в процессе захода на посадку ВС с удаления 21 км и вплоть до момента АП была значительно хуже прогнозируемой погоды и не соответствовала минимуму аэродрома Самара (Курумоч). Однако информация диспетчеру и, соответственно, экипажу не была доведена.

По экипажу
Экипажем были допущены неправильные действия:
• При полете на участке ДПРМ – БПРМ экипаж не определил выход ВС за установленные пределы по глиссаде и не выполнил уход на второй круг.
• Перед достижением ВПР командиром ВС вероятно не был установлен надежный визуальный контакт с наземными ориентирами (огнями приближения), не была дана четкая информация экипажу по СПУ о решении производства посадки или уходе на второй круг.
• Продолжен заход (снижение ниже ВПР) с целью установить надежный визуальный контакт с наземными и световыми ориентирами.
• Взаимодействие между членами экипажа не в полной мере соответствовало требованиям Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А на этапе захода на посадку.
• Действия КВС при уходе на второй круг при попадании в условия ухудшенной видимости после ВПР, были несвоевременными и неправильными.
• Отсутствие информации о фактической вертикальной видимости и видимости на ВПП, создавало у КВС неправильное представление о метеоусловиях на аэродроме посадки.

По УВД
Диспетчером ПДП не была дана информация экипажу о выходе ВС за пределы установленных ограничений по глиссаде на участке ДПРМ — БПРМ для выполнения экипажем ухода на второй круг.
При фактическом пролете БПРМ уклонение ВС от курса захода за пределы установленных ограничений осталось без внимания диспетчера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 в процессе захода на посадку на аэродроме Самара (Курумоч), в условиях существенно хуже метеорологических минимумов, установленных для аэродрома, самолета и экипажа, явилось разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300м до ИВПП, правее курса захода 100 м.

Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб метеорологического обеспечения и управления воздушным движением, а также ошибок в действиях экипажа.

Недостатки нормативных и технологических документов АМЦ Самара, не позволили вовремя передать службе УВД для информирования экипажа данные, замеренные аэродромной автоматической метеорологической станцией КРАМС-4, об ухудшении метеоусловий ниже установленного минимума аэродрома.

На высоте принятия решения, в условиях отсутствия надежного визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, КВС не принял своевременного решения об уходе на второй круг.
Неиспользование диспетчером посадки всех технических возможностей посадочного радиолокатора из-за противоречия в нормативных документах, определяющих порядок и технологию его работы, а также нечеткое взаимодействие в экипаже и запоздалые действия по уходу на второй круг, не позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую.

Вместо послесловия.

Катастрофа в Самаре была первым за долгое время событием, связанным с посадкой в условиях тумана. Скоротечность изменений метеоэлементов, спешка экипажа при желании как можно скорее произвести посадку, запоздалые действия работников наземных служб, к сожалению, привели впоследствии к серии похожих событий:
авария Ту-154М 85787 24.01.2010 в аэропорту Мешхед (Иран);
катастрофа Ту-154М 101 10.04.2010 в аэропорту Смоленск;
авария Ан-24 46524 02.08.2010 в аэропорту Игарка;
катастрофа Ту-134А 65691 20.06.2011 в аэропорту Петрозаводск;
авария Ан-24 46561 08.08.2011 в аэропорту Благовещенск;
авария Ту-134А 020 28.12.2011 в аэропорту Ош (Киргизия);
катастрофа CRJ-200 UP-CJ006 29.01.2013 в аэропорту Алматы (Казахстан).